Laringitis Aguda y Cronica

 LARINGITIS AGUDA

La Laringitis se define como una inflamación de la mucosa laríngea; será Aguda cuando la sintomatología se instaure en un periodo corto de tiempo, horas o días; en caso que los síntomas perduren por más de tres semanas estaremos hablando de Laringitis Crónicas

Epidemiologia:

Niños: La vía aérea es menor y los aritenoides de mayor tamaño, la afectación va a ser subglótica, por ello el compromiso de la vía respiratoria se produce con mayor rapidez y la sintomatología predominante es la disnea.

Adultos: En el adulto la afección subglótica es menos frecuente, la inflamación tiene más bien un tropismo glótico y supraglótico con lo que la sintomatología predominante en este caso es la disfonía. La evolución de las laringitis suele ser más rápida en los niños que en los adultos.

Epidemioloigia

La epidemiología, no se han encontrado referencias exactas de prevalencia e incidencia posiblemente debido a la multitud de factores etiológicos y de formas clínicas. Sin embargo,  existen multitud de factores predisponentes   relacionados con el desarrollo de una laringitis tales como: tabaquismo, alcohol, sobreesfuerzo vocal, reflujo gastroesofágico, factores del entorno (polución, vapores irritantes, variaciones bruscas de temperatura, etc.)

Etiologia: En cuanto a la etiología, las laringitis agudas las podemos clasificar en según sean infecciosas y no infecciosas. Las de causa infecciosa son las más frecuentes y dentro de ellas, las víricas son las protagonistas; aunque también pueden ser bacterianas. Las de causa no infecciosa incluyen diversas etiologías entre las que destacan las alérgicas e inhalatorias. 

LARINGITIS INFECCIOSAS:

Laringitis  catarral:

Se trata de la laringitis aguda infecciosa más habitual. Los agentes implicados pueden ser: rinovirus, siendo éstos los más frecuentes, adenovirus, myxovirus, paramyxovirus, picornavirus, coronavirus... Se suelen asociar a una afección de las vías respiratorias superiores dando lugar a una clínica de resfriado común o coriza: malestar general, fiebre, rinorrea, tos y disfonía pero sin disnea. La mucosa laríngea nos la encontramos eritematosa y edematosa

Tratamiento: Sintomático con reposo vocal, antitérmicos, analgésicos e hidratación.

LARINGITIS GRIPAL.

La mayoría de los casos se presentan como una laringitis catarral banal aunque en este caso existe más riesgo de afectación de la epiglotis lo que cursará con disnea. Producida por los virus de la gripe Influenza tipos A y B. El tratamiento es sintomático al igual que el caso anterior.

 LARINGITIS HERPÉTICA.

• Herpes simple tipo 1 y 2. Se trata de un caso particular de laringitis aguda que aparece fundamentalmente en inmunodeprimidos. Estos pacientes presentan vesículas o ulceraciones dolorosas en la mucosa laríngea. El tratamiento incluirá antivirales tipo Aciclovir.

• Virus de Ebstein-Barr causante de la Mononucleosis infecciosa. Habitualmente se manifiesta como una faringoamigdalitis pseudomembranosa con poliadenopatías y ocasionalmente puede afectar a la laringe en la que también se hallan las típicas falsas membranas e incluso áreas necrosantes. El tratamiento es completamente sintomático, con antitérmicos y reposo.

  LARINGITIS DE ETIOLOGÍA BACTERIANA.

  Las laringitis agudas de origen bacteriano aparecen frecuentemente como consecuencia de una laringitis viral sobreinfectada. Se han identificado múltiples bacterias, los estudios acerca de patógenos aislados no son unánimes.

   LARINGITIS POR MYCOPLASMA.

  Producidas por Mycoplasma pneumoniae, que aparte de producir neumonías, puede causar una laringotraqueítis asociada. Los síntomas son fiebre, tos no productiva, odinofagia, disfonía e incluso afonía. La laringe se aprecia hiperémica y edematosa. 

  Tratamiento: Los antibióticos tales como eritromicina, Claritromicina o la Azitromicina son eficaces para el tratamiento.

  LARINGITIS DIFTÉRICA.

  También denominada CRUP LARINGEO, causada por las toxinas de Corynebacterium diphteriae

  Los síntomas incluyen fiebre, tos, rinitis mucosa y angina; la faringe y laringe se pueden afectar existiendo eritema y edema de mucosas con exudado precoz. El edema y la membrana pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea. 

  El tratamiento se basa en la antibioterapia con Penicilina y medidas generales.

  LARINGITIS AGUDAS NO INFECCIOSAS.

  
  

  LARINGITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALÉRGICA.

  Es una entidad mal definida que consiste en una inflamación aguda de las cuerdas vocales y del resto de la mucosa laríngea, con o sin secreción mucosa acompañante. La importancia de esta inflamación es variable llegando incluso a la obstrucción de las vías aéreas superiores, comprometiendo el pronóstico vital.

  Se produce más frecuentemente en el contexto de una exposición a alérgenos aerotransportados inhalados, como los pólenes, aunque también puede darse por picaduras de insecto, ingestión alimentaria, ingestión medicamentosa, etc.

  Se caracteriza por la instauración brusca de un edema laríngeo, consecuencia de la vasodilatación aguda y del aumento de permeabilidad capilar causado por la histamina, y genera una clínica muy variable.

  El diagnostico se establece por la clínica y por la exploración otorrinolaringológica, así como por el estudio de alergia. 

  La exploración laríngea puede ser muy variable: desde la normalidad, la presencia de un mínimo edema de los bordes cordales con secreciones trasparentes, hasta el edema cordal exacerbado con obstrucción de la luz laríngea. La sospecha de laringitis alérgica debe de ser tenida en cuenta ante todo episodio laríngeo edematoso severo sin etiología evidente. El diagnostico etiológico se basa en la existencia de signos asociados, el terreno atópico y la encuesta alergológica. 

  En las laringitis alérgicas, se utilizan corticoides sistémicos, antihistamínicos, y hasta adrenalina por vía intramuscular o intravenosa en los casos más graves. En el caso de una depresión respiratoria, debe existir la posibilidad intubar al paciente o realizar una traqueotomía. Se realizara una historia alergológica y se intentara efectuar, si hay procesos alérgicos conocidos, la supresión del alérgeno y la hiposensibilización (inmunoterapia).

  Según la gravedad del estado del paciente administraremos:

  • Laringitis alérgica leve: antihistamínicos: Fexofenadina (a partir de 12 años, 120 mg/día/V.O.); Ebastina (5-10 mg/día/V.O.). Corticoides tópicos inhalados: Budesonida (150-300 μgr/día). Mucolíticos: N-acetilcisteína (300-900 mg/día/V.O.).

  • Laringitis alérgica grave: Requiere ingreso hospitalario. Oxigenoterapia. Sueroterapia. Corticoides: 6-metilprednisolona (80-160 mg/día/I.V .); Dexametasona (40-100 mg/día/I.V.). Si existe un compromiso respiratorio importante se administrara de urgencia adrenalina al 1:1000 (0,5ml/kg en adultos, 0,01 ml/kg en niños).

LARINGITIS POR TRAUMA O ESFUERZO VOCAL.

            Es aquella que se manifiesta clínicamente por disfonía, e incluso afonía, de aparición brusca en relación                         con un episodio de disfunción o sobresfuerzo vocal, por tanto aparece preferentemente en pacientes que tienen que utilizar mucho la voz. El traumatismo vocal se desarrolla a menudo sobre una mucosa laríngea 

previamente irritada. El tabaco, el aire acondicionado, los medicamentos que resecan la mucosa, los episodios infecciosos de las vías aéreas superiores, son factores que también favorecen la irritación laríngea es unilateral. El “latigazo” laríngeo es el ejemplo típico de laringitis “traumática”.

La afección inflamatoria es unilateral. El diagnostico se realiza mediante fibrolaringoscopia, en la que se observa una cuerda vocal hiperémica, dilatación de los vasos de la superficie vocal y, a veces, una hemorragia submucosa que se produce como consecuencia de la rotura de capilares.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LAS LARINGITIS.

Está basado en las curas locales, los antiinflamatorios y el reposo de la voz.

Se indica un ambiente cálido y húmedo. La aerosolterapia es el tratamiento local más eficaz. Se administra dos veces al día durante 10 minutos, con una mezcla de corticoides, antibióticos (aminoglucósidos) y mucofluidificantes, de 6 a 8 días. Un espray antiinflamatorio o una inhalación mentolada es suficiente en caso de síntomas leves.

• Se agregan antiinflamatorios esteroideos o AINE por vía sistémica y, si es necesario, analgésicos y antitusígenos.
• El reposo vocal mínimo es de dos a tres días.
• Los factores irritantes (tabaco, alcohol, vapores tóxicos) deben suprimirse

 EVOLUCIÓN DE LAS LARINGITIS AGUDAS.

En la mayoría de los casos, la laringitis se cura sin dejar secuelas en 8 a 15 días. Un control por laringoscopia indirecta verifica el retorno a la normalidad de la mucosa laríngea. La disfonía tiene que haber desaparecido.

Las recidivas aparecen en caso de persistencia de factores predisponentes (tóxicos, condiciones climáticas, focos infecciosos, esfuerzos vocales). Dichos factores favorecen la cronicidad del proceso. La vigilancia es necesaria, sobre todo en fumadores en quienes disfonía y laringitis de repetición deben hacer sospechar un proceso neoplásico adyacente.

Las complicaciones o evoluciones desfavorables están ligadas a la predisposición (desnutrición, inmunodepresión, insuficiencia cardiorespiratoria latente u otras), o bien a la virulencia de los agentes causales.

REFERENCIAS:

1. Velta Fernández, R; Gandolfo Cano, M. Laringitis Alérgicas. Guía de alergias para residentes de atención primaria. Díaz de Santos: Madrid,2001; 279:77-79.

2. Pérez Monteagudo P., y Morera Pérez C. Laringitis aguda del adulto. Tratamiento de las vías respiratorias. Barcelona: Masson SA. 2005.

3. Pino Rivero V, Pando Pinto JM, Mogollon Cano-Cortés T, Rejas Ugena E, Trinidad Ramos G, Blasco Huelva A. Epiglotitis aguda en adultos. Nuestra casuística en 11 años. Acta Otorrinolaringol Esp 2002;53:674-678.

4. Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG, “Antibióticos para la laringitis agudas en adultos”, La biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4.

   
   

                                                          LARINGITIS CRONICA:

   La laringitis crónica es una entidad común en la práctica clínica diaria y de difícil diagnóstico. Con frecuencia, la primera impresión diagnóstica es la de una enfermedad neoplásica, y en algunos casos, como por ejemplo en la blastomicosis, pueden llegar a confundirse anatomopatológicamente. 

   Además suele ser habitual encontrar en las laringitis crónicas antecedentes de pérdida de peso, tabaquismo y hábito enólico. Es un proceso inflamatorio mucoso difuso que conduce a una hiperplasia epitelial que difícilmente revierte a su estado normal.

   Epidemiologia:

   Etiologia:

   0. Las laringitis crónicas pueden clasificarse, atendiendo a su etiología, en inespecíficas o primarias, y específicas o secundarias a procesos infecciosos o alteraciones sistémicas.

       LARINGITIS CRÓNICAS PRIMARIAS.

   Las laringitis crónicas inespecíficas (o primarias) suelen aparecer en varones entre 45 y 65 años. Suelen estar provocadas por diversos agentes:

   1.  El tabaco: es el factor causal en aproximadamente el 90 % de los casos. Los pacientes fumadores tienen siete veces más riesgo de desarrollar una lesión displásica que los no fumadores. Parece que una laringe más estrecha en el sexo masculino, así como la ausencia de cilios en la mucosa de las cuerdas vocales, facilita la acción queratinizante de los alquilantes que contiene el tabaco.

   2.  El alcohol: Aunque tabaco y alcohol tienen acciones sinérgicas en cuanto a la carcinogénesis, no se ha demostrado el papel aislado de este último. Se piensa que la acción del alcohol sería indirecta provocando hiperemia y sensibilización de la mucosa a la acción del tabaco. Estas lesiones, parcialmente reversibles tras el abandono del hábito tabáquico, aparecen tras varios años de consumo. Además el consumo crónico de alcohol produce déficit de vitamina A, cuya acción es proteger las mucosas.
   3. 
      

   • Endrocrinopatías: como diabetes, obesidad, hipertensión, carencias vitamínicas (hipovitaminosis A). Como consecuencia de una inadecuada cicatrización de los tejidos.
   • Insuficiencia respiratoria nasal permanente: por procesos obstructivos o infecciosos hace que el aire inspirado llegue mal acondicionado a la laringe, por una permanente respiración bucal
   • Post-intubación laríngea prolongada: más frecuente en mujeres y no existe una correlación directa entre la duración de la intubación y la aparición del granuloma, aunque sí con el grosor del tubo laríngeo y con los movimientos del cuello o del tubo

   1. 
      Laringitis crónica de aspecto catarral.

   • Es la forma más elemental y de ella, derivan el resto. La mucosa laríngea presenta una hiperémia difusa y un aumento de la secreción mucosa. No hay lesiones neoformativas, ni edema en las cuerdas vocales y la vascularización, aunque prominente, se mantiene paralela a las mismas. Clínicamente se caracteriza por disfonía fluctuante. Se suele acompañar de tos y expectoración. Habitualmente tiene mucosidad adherida a las cuerdas.

   •  Laringitis crónica atrófica.
     Se evidencia una hipoplasia de la mucosa de las cuerdas vocales tras un proceso de laringitis catarral. Presentan un corion delgado, fibroso y con tendencia a la atrofia.

   3

   •  Laringitis crónica hipertrófica de aspecto pseudomixomatoso (Edema de Reinke).
     La mucosa se presenta aumentada de volumen, lisa y de coloración rosada. En la cara superior de la cuerda vocal existe un edema, generalmente bilateral, simétrico y de consistencia blanda 

     

   •  Laringitis crónica hipertrófica roja.
     La mucosa de las cuerdas vocales aparece engrosada e hiperémica, los capilares se distribuyen anárquicamente y existen cambios inflamatorios submucosos. Si se asocia con edema del corion, con el consiguiente aumento de volumen, se denomina eritroplasia.

Laringitis crónica hipertrófica blanca.
Se caracteriza por la aparición de placas blanquecinas en la superficie de la cuerda vocal. Estas placas se corresponden con áreas de hiperqueratosis y pueden ser de tres tipos

Laringitis crónica secundaria a reflujo gastrointestinal.
Caracterizada por la presencia de tejido de granulación a nivel de los procesos vocales de los aritenoides y paquidermia interaritenoidea (Imagen 3). En algunos casos puede originar úlceras en la mucosa y producir estenosis subglótica. Esto parece deberse a una irritación continua de la mucosa laríngea por el contenido gástrico y a los microtraumatismos repetidos entre los aritenoides como consecuencia de la tos que se produce para aclarar dicho reflujo.

LARINGITIS CRÓNICAS SECUNDARIAS INFECCIOSAS. LARINGITIS BACTERIANAS.

SÍFILIS:

Producida por Treponema pallidum. La laringe puede verse afectada en las etapas secundaria y terciaria de la enfermedad. En la secundaria aparecen pápulas eritematosas con úlceras superficiales indoloras y adenopatías cervicales que desaparecen sin tratamiento en varias semanas. En la terciaria o gomosa aparecen zonas de fibrosis, condritis y estenosis. El test específico para el diagnóstico es la identificación de la bacteria en campo oscuro. Los test serológicos (VDRL y FTA-ABS) son útiles. El tratamiento de elección es la penicilina. 

TUBERCULOSIS.
Es la infección crónica granulomatosa más frecuente de la laringe. Está causada generalmente a partir de una infección pulmonar por Mycobacterium tuberculosis. Predomina en los hombres con una proporción de 2:1. Se produce por diseminación broncogénica con contaminación directa de la mucosa de la laringe a partir de una infección de tuberculosis pulmonar y sólo en aquellos pacientes que esta afección ha pasado desapercibida y sin tratamiento

INOSCLEROMA.
Producido por Klebsiella rhinoscleromatis. Aunque la parte más afectada es la nariz, en ocasiones también puede afectarse la laringe por progresión local desde la nasofaringe. Cuando esto ocurre, se desarrolla en tres etapas: la fase catarral, de edema y supuración; la fase granulomatosa con nódulos y granulomas; y la fase cicatricial, en la que aparecen estenosis y cicatrices

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de la laringitis crónica está basado en la anamnesis y en la exploración física, aunque el diagnóstico definitivo queda supeditado al análisis anatomopatológico. 

La persistencia de este síntoma, junto con antecedentes de tabaquismo merece especial atención.

La laringoscopia indirecta constituye un primer método de aproximación diagnóstica que permite valorar el estado de la mucosa, la presencia de neoformaciones o alteraciones en la movilidad cordal. La utilización de la nasofibroscopia, o el endoscopio rígido permite la amplificación de la imagen y la realización de un estudio más detallado.l endosEcopio rígido permite la utilización de la luz estroboscópica puede ser útil a al hora de diferenciar entre lesiones benignas y potencialmente malignas.

La prueba diagnóstica fundamental es la laringoscopia directa, ya que permite analizar la laringe bajo visión microscópica y la toma de biopsias para su posterior análisis anatomopatológico.

El tratamiento de elección es la estreptomicina y la tetraciclina

Cualquier lesión distinta al edema simple o la laringitis catarral debe biopsiarse

TRATAMIENTO

• HIGIÉNICO: evitar factores irritantes como tabaco, alcohol y el reflujo gastroesofágico.
• REHABILITACIÓN LOGOPEDICA: será de ayuda en los casos en los que el esfuerzo vocal se asocia a laringitis.
• SINTOMÁTICO: mucolíticos, antiinflamatorios , corticoides, fluidificantes tópicos (aerosoles, nebulizadores...). También se usa la vitamina A
• ETIOLÓGICO: en aquellos casos que sea secundaria a algún tipo de enfermedad.
• Si a pesar de todo persisten lesiones mucosas debe realizarse una microcirugía laríngea mediante laringoscopia directa y bajo anestesia general. Ésta va a ser preventiva ya que toda lesión sugestiva de malignidad debe biopsiarse y, de confirmarse histológicamente

• Referencias:

  1. J. Trinidad Pinedo, A. Ribera March. Laringitis agudas y crónicas del adulto. En: C. Suárez Nieto, Editor. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y cuello. Madrid: Proyectos Médicos; 1999. 1912-1926.

  2. Miranda García, R. García-Tapia Urrutia. Laringitis crónicas. En: R. García-Tapia Urrutia, I. Cobeta Marco, Editores. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Editorial Garsi S.A.; 1996. p. 241-246.

  3. Friedmann I. Precursors of squamous cell hyperplasia Surgical pathology of laryngeal neoplasms London: Chapman and Hall; 1996. 107-122.

  4. Alvarez Vicetn JJ, Romero Castellano L. Etiología y precáncer. En: Alvarez Vicent JJ, Sacristán Alonso T, editores. Cáncer de cuerda vocal. Ponencia Oficial de la XXXII Reunión Anual de la SEORL-PCF. Barcelona: Gráficas Barberá. 1995. p. 39-59.

  5. Fried MV, Shapiro JO. Infecciones laríngeas agudas y crónicas. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringología 3o edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana. 1994. p. 2617-2631.