NODULOS LARINGEOS
Nódulos Laríngeos
Las cuerdas vocales son dos músculos localizados en la laringe (al final de la tráquea).
Éstas permanecen cerradas y cuando el aire de los pulmones pasa a través de ellas, producen una vibración de las mismas que transforma el aire en sonido.
El timbre de la voz en cada persona viene determinado por distintas cosas como el tamaño y forma de las cuerdas vocales, la técnica vocal, el tamaño y forma de la garganta, nariz y boca (cavidades resonantes) y por la relajación muscular en la zona de la garganta.
El uso continuo o mal uso de la voz puede provocar una lesión orgánica en las cuerdas vocales que conocemos como “nódulos de las cuerdas vocales”, que son engrosamientos de la mucosa de la cuerda vocal, localizados en el borde libre de la misma.
Se localizan habitualmente en la unión del tercio medio con el anterior (centro de la porción vibrátil y área de mayor impacto durante la fonación).
Epidemiología
No hay un claro predominio sexual, dado que su distribución es muy dispar, según que estadística se consulte. Parecen ser más frecuentes entre la tercera y la quinta década de la vida y, según algunos autores, constituyen la tumoración benigna más frecuente de la cuerda vocal en adultos.
Es importante destacar el carácter recidivante de esta lesión a pesar del tratamiento adecuado en el caso de persistir el abuso vocal y los factores irritantes externos.
Este tipo de lesiones aparecen con más frecuencia en mujeres debido a que las cuerdas vocales son más cortas que en el varón y ondulan con más frecuencia (voz aguda). Aparecen entre la segunda y la quinta década de la vida. Se ha observado que también pueden incidir con relativa frecuencia en la infancia, principalmente en los varones. Se ha documentado que entre un 37% y un 78 % de las disfonías infantiles son atribuibles a los nódulos vocales.
Según diversos autores, constituyen la lesión benigna más frecuente de la laringe (aproximadamente entre un 17 y un 24%).
Tienen un patrón profesional claramente marcado, puesto que de hecho constituyen una enfermedad profesional, habitual en profesores, cantantes profesionales, oradores, etc.
Etiologia y tipos de nódulos.
Los nódulos de cuerdas vocales son los causados por los esfuerzos sostenidos de la voz, y pueden ser agudos o crónicos.
Los nódulos agudos suelen tener morfología puntiforme, translúcida, de aspecto edematoso, mientras que los crónicos suelen ser blanquecinos, fibrosos y de mayor tamaño.
Los nódulos recientes (“agudos”) pueden desaparecer por completo al cesar el sobresfuerzo mediante la reeducación vocal.
Los pólipos y los nódulos son producidos por la lesión en la lámina propia de las cuerdas vocales verdaderas. Los granulomas son el resultado de lesiones en el pericondrio que cubre las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides.
Los pólipos de las cuerdas vocales pueden aparecer en el tercio medio de las cuerdas membranosas y con mayor frecuencia son unilaterales. Los pólipos tienden a ser más grandes y protuberantes que los nódulos y a menudo presentan un vaso sanguíneo dominante en su superficie. Pueden ser secundarios a una lesión fonatoria aguda que actúa como factor iniciador. Otros cambios polipoides, a menudo bilaterales, pueden tener varias otras causas, como reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones alérgicas laríngeas crónicas o inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados, como gases industriales o humo de cigarrillos. La lesión aguda por lo general causa pólipos pediculados, mientras que el edema polipoideo es el resultado de la irritación crónica.
Los nódulos de las cuerdas vocales aparecen en forma bilateral en la unión entre los tercios anterior y medio de las cuerdas. Su causa principal es el abuso crónico de la voz (aullar, gritar, cantar fuerte o usar una frecuencia vocal anormalmente baja).
Los granulomas de las cuerdas vocales aparecen en la glotis posterior adyacente a las apófisis vocales del cartílago aritenoides. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Por lo general, son el resultado de un traumatismo durante la intubación, pero pueden ser agravados por la enfermedad por reflujo.
- Inspección con un espejo o con un tubo de visualización
- Biopsia
Para establecer el diagnóstico de nódulos, pólipos, granulomas y papilomas de las cuerdas vocales, el médico las explora mediante un espejo o un tubo de visualización fino y flexible (laringoscopio).
A veces, el médico extirpa una pequeña porción de tejido para su examen al microscopio (biopsia) para diagnosticar un papiloma y con el fin de asegurarse de que el crecimiento no es canceroso (maligno).
El tratamiento de los nódulos, pólipos y granulomas de las cuerdas vocales consiste en evitar aquello que puede estar provocando la irritación de la laringe y en descansar la voz. Si la causa es traumatismo de las cuerdas vocales, puede hacer falta una terapia vocal dirigida por un logopeda (terapeuta del habla) para enseñar a la persona a hablar o cantar sin forzar las cuerdas vocales. Un terapeuta del habla (logopeda) puede usar un programa de entrenamiento basado en computadora para ayudar a la persona afectada a evitar el volumen excesivo o la tensión vocal. Las medidas adicionales para las personas que usan su voz profesionalmente consisten en garantizar una hidratación adecuada y en modificaciones en la alimentación.
La mayoría de los nódulos y granulomas desaparecen con este tratamiento. Los granulomas que no desaparecen pueden extirparse quirúrgicamente, pero tienden a reaparecer.
La mayoría de los pólipos deben ser extirpados quirúrgicamente para restaurar la voz normal de la persona. Después de la cirugía, las personas pueden recibir terapia de rehabilitación del habla para aprender a evitar los hábitos vocales inapropiados (gritar, gritar o hablar demasiado tiempo a la vez).
Para el tratamiento de los papilomas de las cuerdas vocales se emplea cirugía o láser. Algunas veces, en los casos graves, los médicos administran medicamentos antivíricos. La vacuna contra papiloma humano. en las mujeres puede prevenir infecciones en la mujer y disminuir la tasa de casos de virus que se transmiten durante el parto y así prevenir el desarrollo de papilomas en las cuerdas vocales de los niños.
EDEMA DE REINKE
Se trata de una transformación edematosa del corion o espacio de Reinke, localizado entre el epitelio y el ligamento vocal, que deforma la cara superior y el borde libre del repliegue vocal.
Se le conoce también como corditis polipoidea, fibromixoma, poliposis difusa o laringitis crónica hipertrófica edematosa, aunque el término más generalizado es el de “edema de Reinke”.
Se caracteriza por una acumulación de líquido en el corion vocal, organizado por la formación de conexiones fibrosas, provocando una lesión característica edematosa o pseudopolipoidea
Habitualmente es bilateral (60%- 85% de los casos). Los agentes etiológicos más frecuentes son el abuso vocal y, en gran medida, el tabaquismo. Se han descrito otros agentes que pueden facilitar dicha bilateralidad como el etilismo, el reflujo gastro-esofágico y el hipotiroidismo, en el contexto de una infiltración mixedematosa.
En primer lugar, se deben corregir los factores que han producido esta lesión: eliminar el tabaco y el alcohol e incidir en las medidas de higiene vocal.
Si con estas medidas no se obtiene una mejoría adecuada se puede realizar una corrección quirúrgica de la lesión.
La técnica de elección es la cordotomía; bajo anestesia general, mediante la introducción de un laringoscopio de comisura y la ayuda de un microscopio óptico, se realiza una sección paralela al borde de la cuerda con el microbisturí lanceolado o la microtijera. Acto seguido, con la ayuda de una micropinza de cucharilla se tira de la mucosa hacia la línea media, despejando, de esta manera, el espacio de Reinke y aspirando su contenido.
Si la mucosa que recubre el edema presenta algún tipo de lesión displásica se biopsia para estudio anatomopatológico.
Generalmente, la mucosa de recubrimiento es de aspecto normal y lo que hay que hacer es resecar el corion sobrante para que quede tan solo mucosa que recubra el defecto creado con el microbisturí. El empleo de colas biológicas puede ayudar a la cicatrización de la incisión.
En casos de edema de Reinke bilateral, se pueden corregir los defectos de ambas cuerdas en un mismo tiempo quirúrgico siendo cuidadoso en no dañar la comisura anterior, para no crear sinequias.
QUISTES MUCOSOS
El quiste mucoso es una tumefacción que aparece en el repliegue vocal como resultado de la acumulación de una secreción mucoide.
Se clasifican según su localización en supraglóticos, glóticos o subglóticos.
En este apartado nos centraremos en los quistes que aparecen en las cuerdas vocales, es decir, los quistes glóticos, que a su vez, se pueden clasificar en quistes de retención mucosa o ductales y quistes epidermoides.
Clínica – Exploración
El síntoma principal es la disfonía (98%). Existe una alteración del timbre vocal, que se amortigua o incluso es bitonal. También se observa una disminución de la intensidad vocal y breves momentos de desonorización, que corresponden a los denominados “baches” en la voz. Además, los pacientes refieren sensación de cuerpo extraño y fatiga vocal.
En la exploración convencional mediante laringoscopia indirecta o nasofibroendoscopia los quistes cordales pueden pasar desapercibidos. Sin embargo, existen signos indirectos que revelan la existencia de esta lesión: inflamación localizada de la cuerda en forma de protrusión, o corditis unilateral. La videoestroboscopia facilita el diagnóstico revelando una ausencia típica de la onda mucosa sobre la lesión durante la fonación.
Tratamiento
Las medidas de higiene vocal, la rehabilitación logopédica y los tratamientos conservadores no son eficaces en la resolución de estas lesiones. El único tratamiento realmente efectivo para su íntegra resolución es la fonocirugía.
Como en los demás casos, los quistes cordales se extirpan mediante microcirugía endolaríngea bajo anestesia general y con visión magnificada por el microscopio óptico. Se realiza una incisión con el bisturí lanceolado paralela a la pared del quiste. Se despega la pared del quiste y su contenido de la cuerda vocal.
BIBLIOGRAFÍA
- Bastian R. W. benign vocal fold mucosal disorders. Cummings otolaryngology head and Neck surgery. Vol. 3, Cap 95 (pp 2150-2186), 2005.
- Cobeta I. Lara A. alteraciones de la voz y del lenguaje. Fonocirugía y rehabilitación vocal. Otorrinolaringología y patología Cervico-Facial. (pp 449-470), 2003.
- Cobeta I. Echarri R. Gonzalez B. Disfonía infantil. Tratado de Otorrinolaringología pediatrica. Ponencia oficial de la SEORL-PCF 2000. Cap 37 (pp 355-366). 2000.
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